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衡水市人民政府关于印发衡水市城镇职工基本医疗保险管理办法的通知

发布日期:2018-12-14  10:37:23 来源: 浏览次数: 字体:[ ]

 

衡政规〔2018〕2号

各县市区人民政府,衡水高新区和滨湖新区管委会,市直有关部门:

《衡水市城镇职工基本医疗保险管理办法》已经市政府第17次常务会议研究同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

衡水市人民政府

2018年1月31日

(此件公开发布)

衡水市城镇职工基本医疗保险管理办法

第一章 总则

第一条 为进一步完善医疗保险制度,提高保障能力,提升保障水平,根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)及国家、省、市有关规定,结合本市实际,制定本管理办法。

第二条 本办法适用于本市范围内城镇职工基本医疗保险的监督管理工作。

第三条 本辖区国家机关、事业单位、社会团体、城镇各类企业、个体经济组织、民办非企业单位作为用人单位,均列入城镇职工基本医疗保险实施范围。

属于上述用人单位的在职职工、退休、退职人员及灵活就业人员,均为城镇职工基本医疗保险的实施对象。进城务工农村居民有就业单位,签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的应参加城镇职工基本医疗保险。

第四条 我市建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是:实施“市级统筹、分级管理、风险调剂”,在全市建立保障范围统一、待遇水平统一、经办流程统一、网络信息系统统一和风险调剂金制度相结合的城镇职工基本医疗保险制度。

我市城镇职工基本医疗保险运行原则是:实行社会统筹和个人账户相结合;用人单位与个人缴费相结合;筹资标准和保障水平与全市经济发展程度相适应;立足基本、保障公平、统筹兼顾;重点保障住院,兼顾门诊医疗;以收定支、收支平衡、略有结余。

第五条 各县市区人民政府负责辖区内职工基本医疗保险的组织实施工作。

各级人力资源和社会保障部门负责职工基本医疗保险政策、规定的制定及贯彻落实;负责职工基本医疗保险政策执行情况的监督、检查和考核。

各级经办机构负责职工基本医疗保险参保登记,基金的筹集、支付和管理等经办工作;负责属地协议医药机构的监督检查和管理。市级经办机构同时负责对各县市区经办工作的指导、评估以及异地就医结算资金的清算。

各级财政部门负责职工基本医疗保险财政补贴资金和基本医疗保险费中财政性资金的筹集和落实;负责职工基本医疗保险基金财政专户的运行;负责职工基本医疗保险基金的监督和管理。

各级审计部门按计划对全市职工基本医疗保险基金实施审计。

各级卫生计生部门负责加强各级医疗机构建设,规范医疗机构诊疗行为,合理制定分级诊疗规范、流程等工作。

各级发改、物价、公安、食品药品监督等部门,按照各自职责范围做好有关工作。

第二章 参保登记与管理

第六条 用人单位应当自成立之日起30日内,凭相关资料到属地医疗保险经办机构申请办理职工基本医疗保险登记。

用人单位名称、地址、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行帐号等登记事项发生变更或者用人单位依法终止的,应当自变更或者终止之日起30日内,到参保地医疗保险经办机构办理变更或者注销职工基本医疗保险登记。

第七条 用人单位发生人员增加、减少、职工调动、职工退休等变动的,应自人员发生变动之日起30日内,凭有关证件和资料,到参保地医疗保险经办机构办理职工基本医疗保险变更登记手续。

第八条 常驻外地职工及异地安置退休人员办理职工基本医疗保险登记时,应同时办理常驻外地或异地安置就医登记备案手续。

第三章 基金征缴与管理

第九条 职工基本医疗保险基金收入由下列项目构成:

(一)基本医疗保险费收入,指用人单位和个人按照规定缴费基数和费率缴纳的职工基本医疗保险费;

(二)财政补贴收入;

(三)利息收入;

(四)转移收入;

(五)上级补助收入和下级上解收入;

(六)滞纳金等其他依相关法律或由市级财政部门核准纳入职工基本医疗保险基金收入的资金。

职工基本医疗保险基金收入按规定分别计入职工基本医疗保险统筹基金收入和职工基本医疗保险个人账户收入。

第十条 用人单位以上年度本单位职工工资总额为基数按6%缴纳;职工个人以本人上年度工资总额为基数按2%缴纳,由用人单位代为扣缴。

第十一条 在岗职工年度工资总额高于上年度全市在岗职工平均工资70%,低于300%的,按实际工资总额作为缴费基数;低于上年度全市在岗职工平均工资70%的,按上年度全市在岗职工平均工资的70%作为缴费基数;高于上年度全市在岗职工平均工资300%的,按上年度全市在岗平均工资的300%作为缴费基数。

第十二条 失业人员领取失业保险金期间,参加职工基本医疗保险的缴费基数为上一年度全市职工月平均工资的60%,缴费费率为8%(其中2%视为个人缴费),所需费用由失业保险基金统一支付,失业人员个人不缴费。

第十三条 各级财政部门应按财政供款方式和负担比例,将应由同级财政负担的机关事业单位职工基本医疗保险费列入年度一般公共预算,并按时足额拨付至用人单位。用人单位应按月向医疗保险经办机构缴纳职工基本医疗保险费。

第十四条 新成立的用人单位按当月发放的工资总额申报缴费基数。本年度新参加工作或调入的职工,以起薪作为申报缴费基数。因特殊情况工资总额无法确定的,按上年度全市在岗职工平均工资核定其缴费基数。

第十五条 职工工资总额按照国家统计局公布的工资总额组成口径核算。

第十六条 新参保单位及参保职工从缴纳职工基本医疗保险费的下月起享受职工基本医疗保险待遇。

第十七条 用人单位及职工应按规定参保缴费。参保缴费中断的用人单位和职工在恢复参保时,应按补缴时的缴费基数和费率补缴所欠职工基本医疗保险费,补足欠费后经办单位按本办法规定为职工补记个人账户。其中,中断时间在3个月及以内的,职工欠费期间的医疗费可按本办法报销;中断时间超过3个月的,欠费期间的医疗费一般不予报销。

第十八条 用人单位破产时,应按有关规定清偿欠缴的职工基本医疗保险费。同时,应一次性为在职职工预缴1年的基本医疗保险费,并为达不到最低缴费年限或实际缴费年限要求的退休人员一次性缴足差额职工基本医疗保险费。用人单位因撤销、解散而终止的,参照本条规定执行。

第十九条 用人单位合并或者分立,变更名称、法定代表人、主要负责人或者投资人,实行租赁、承包经营等事项的,承继其权利和义务的用人单位,必须承担原用人单位及其职工的医疗保险责任,继续缴纳职工基本医疗保险费,有欠缴情形的,按补缴时的缴费标准补缴所欠职工基本医疗保险费。

第二十条 参保人员按法定程序办理退休的,应由经办机构核定其缴纳职工基本医疗保险费的年限(以下简称缴费年限)。未满足规定缴费年限的人员,应由用人单位按单位缴费比例一次性补缴不足年限的职工基本医疗保险费;人员无用人单位的,由个人按单位缴费比例一次性补缴不足年限的职工基本医疗保险费。补缴的职工基本医疗保险费全额划入统筹基金,不计入个人账户。通过核定或补缴满足缴费年限要求后,方可办理职工基本医疗保险在职转退休手续,享受退休人员的职工基本医疗保险待遇。

第二十一条 缴费年限包括视同缴费年限和实际缴费年限。视同缴费年限是指当地职工基本医疗保险制度实施前符合国家规定的工龄;实际缴费年限是指当地职工基本医疗保险制度实施后实际参保缴费时间。

我市职工缴纳职工基本医疗保险费的最低年限(以下简称最低缴费年限)为女满25年(300个月),男满30年(360个月),最低实际缴费年限为15年(180个月)。

当地职工基本医疗保险运行年限不满15年时,以当地医疗保险运行年限为最低实际缴费年限。

从统筹区域外转入的人员,其在原统筹区的实际缴费年限可列入其本人的视同缴费年限计算范围(重复缴费期间的年限不重复计算),而不作为实际缴费年限计算。

军人服现役年限视同职工基本医疗保险缴费年限,与入伍前和退出现役后参加职工基本医疗保险的缴费年限合并计算,军人服现役时间与我市职工基本医疗保险制度运行重合的时间作为实际缴费年限。

在达到法定退休年龄时因故不能办理退休手续的人员,可继续按照在职职工身份缴纳职工基本医疗保险费或按城乡居民身份参加城乡居民基本医疗保险。

第二十二条 市人力资源和社会保障行政部门、市财政部门应根据职工基本医疗保险基金的收支情况和累计结余状态,及时调整职工基本医疗保险费率、基数核定比例和待遇政策,联合报请市政府批准后实施。

第四章 灵活就业人员参保登记与管理

第二十三条 灵活就业人员是指具有我市户籍(或居住证)的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加社会保险的非全日制从业人员以及其他灵活形式就业的人员。

第二十四条 灵活就业人员,由代办机构或个人向户籍地或常住地医疗保险经办机构申请办理职工基本医疗保险登记。以上年度全市在岗职工平均工资为缴费基数,按8%的费率缴纳。低保对象、重度残疾(1-2级)灵活就业人员可以上年度全市在岗职工平均工资的60%作为缴费基数。

第二十五条 首次参保缴费的灵活就业人员年度内可随时参保缴费,但设立6个月等待期,等待期内医疗费用统筹基金不予支付;连续缴费的灵活就业人员,在每年12月份预缴下年度全年职工基本医疗保险费及职工大额补充医疗保险费。

灵活就业人员参加职工基本医疗保险应连续足额缴费,欠费期间医疗费用统筹基金不予支付。中断一年及以内的,在缴费期内补缴欠费后视同连续缴费;中断一年以上的,再次缴费时,不再补缴欠费,需重新设立6个月等待期,缴费年限累计计算。

第二十六条 连续参保的灵活就业人员未能在正常缴费期内缴费的,在参保年度需一次性缴纳全年职工基本医疗保险费,可连续计算缴费年限,之前发生的医疗费用统筹基金不予支付。其中,于参保年度1月1日至6月30日期间(如遇节假日需提前缴纳,不顺延)缴纳的,自缴费之日起开始享受职工基本医疗保险待遇,7月1日之后缴纳的,缴费之日起三个月后方可享受职工基本医疗保险待遇。

第二十七条 已参保并连续足额缴费满6个月以上的企事业单位人员与单位解除劳动合同后、失业人员失业期满后、统筹区域外参保并连续足额缴费满6个月的人员转入本统筹区没有固定工作单位的,应在3个月内到医疗保险经办机构办理续费手续。

第二十八条 已办理退休手续未参加职工基本医疗保险的原企事业单位退休人员,以灵活就业人员身份参加职工基本医疗保险的,参保时须按上年度全市在岗职工平均工资的6%一次性缴纳其应缴年限的职工基本医疗保险费,并按相关规定缴纳当年职工大额补充医疗保险费,自参保缴费6个月后开始享受退休人员职工基本医疗保险待遇。

第五章 医疗保险待遇

第二十九条 医疗保险经办机构为参加职工基本医疗保险的人员建立个人账户,个人账户由下列项目构成:

(一)职工按本人缴费基数的2%缴纳的基本医疗保险费;

(二)由用人单位缴纳的按规定比例计入个人账户部分的基本医疗保险费;

(三)个人账户的利息;

第三十条 参保人员的个人账户,按本人职工基本医疗保险缴费基数的下列比例计入:

(一)45周岁以下(含)的按本人缴费基数的3.1%(含个人缴纳的2%)计入;

(二)45周岁以上的按本人缴费基数的3.6%(含个人缴纳的2%)计入;

(三)退休人员按本人上年度基本退休金(养老保险统筹口径)的3.8%计入。

参保人员的年龄以每年7月1日为基准日计算。

第三十一条 个人账户使用范围包括:

支付参保人员在协议医疗机构门诊、住院就医需个人自付的挂号费、诊疗费;

支付在协议零售药店购买“国药准字号”药品、“卫消进字号”、“卫消准字号”、“卫消证字号”等消杀类产品、计划生育用品、“食药监械进字号”、“食药监械准字号”、“食药监械许字号”等医疗器械和用于防病治病的健字号保健品的费用;

支付大额保险费用;

(四)支付国家、省规定的其他费用。

第三十二条 用人单位欠缴职工基本医疗保险费时,停止计入个人账户,补缴后按本办法补计。

第三十三条 个人账户依托社会保障卡管理,通过医疗保险计算机网络系统与协议医疗机构、协议零售药店结算。社会保障卡丢失或损坏时,持卡人应及时向参保地社会保障卡管理机构办理挂失手续,挂失前个人账户如有损失,由持卡人承担责任。

第三十四条 个人账户的本金和利息归个人所有,可以跨年度结转使用和依法继承。按规定办理省外异地备案手续的异地安置人员,经个人申请,其个人账户资金可按年度一次性直接支付给本人。

职工基本医疗保险关系迁移到其他统筹地区的人员,个人账户余额可随其医疗保险关系转移,也可一次性支付给本人。

第三十五条 职工基本医疗保险费收入扣除计入个人账户部分后,形成职工基本医疗保险统筹基金,由参保地医疗保险经办机构统一管理使用。

第三十六条 符合我省规定的城镇基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准的医疗费用,按照规定从职工基本医疗保险统筹基金中支付。

第三十七条 统筹基金的支付实行起付标准和最高支付限额。对起付标准以下和最高支付限额以上的医疗费用,统筹基金不予支付。

第三十八条 参保人员住院报销统筹基金起付标准:一级及其以下医疗机构在职职工为300元,退休人员为200元;二级医疗机构在职职工为400元,退休人员为300元;三级医疗机构在职职工为600元,退休人员为500元。医疗机构未评定级别的,参照基本标准相同的医疗机构级别执行。参保人员在一个年度内多次住院,且上次住院医疗费超过起付标准的,其起付标准在所住医疗机构起付标准的基础上依次降低20%,但起付标准最低不低于200元。

参保人员一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。急诊抢救与住院不间断的,视为一次住院。住院医疗费未超过统筹基金起付标准的,不视为一次住院。

参保人员出院三日内再次住院的,按照最高起付标准只记一次起付;因治疗恶性肿瘤在同一年度内多次住院的,年度内只记一次起付。

第三十九条 参保人员住院报销统筹基金支付比例:在职职工在一级及其以下医疗机构就医的支付比例为92%,二级医疗机构90%,三级医疗机构88%。退休人员相应提高三个百分点。

使用属于城镇基本医疗保险药品目录中“乙类目录药品”的,个人先自付5%,其余95%再由个人和统筹基金按比例支付(特殊规定药品按照有关规定执行)。

第四十条 住院前30日内在协议医疗机构发生的与本次住院主要诊断相关的、必需的门诊费用,统筹基金按住院比例支付。

第四十一条 经批准转往外地协议医疗机构住院治疗的,统筹基金起付标准为在职人员600元,退休人员500元,统筹基金支付比例在本市三级协议医疗机构支付比例基础上降低5%。

第四十二条 参保人员因急诊抢救在本市非协议医疗机构就诊住院的,统筹基金支付标准按本市同等级协议医疗机构支付标准执行。

第四十三条 按规定办理了异地居住就医登记备案手续的参保人员,在本人选定的医疗机构住院发生的符合政策规定的医疗费用,统筹基金起付标准和支付比例按本市同等级协议医疗机构标准执行;因病情需要转往非选定的医疗机构就医住院的,统筹基金起付标准和支付比例按转外就医的规定执行。

第四十四条 参保人员短期出差、探亲、学习培训或旅游度假等期间,在外地突发疾病并就地紧急诊治住院的,统筹基金起付标准和支付比例按转外就医的标准执行。

第四十五条 门诊手术(纯手术费用超过起付标准的)的起付标准按住院的起付标准执行,统筹基金支付比例为70%,最高支付限额为5000元/次。

第四十六条 在一个自然年度内,统筹基金累计最高支付限额为8万元。

第四十七条 门诊特殊疾病病种、支付限额及管理办法由市人力资源和社会保障部门另行制定。

第四十八条 下列医疗费用不纳入职工基本医疗保险基金支付范围:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的;

(五)按有关政策规定不予支付的其他情形。

第六章 职工大额补充医疗保险

第四十九条 凡参加本市职工基本医疗保险的用人单位及个人,须同时参加职工大额补充医疗保险。职工大额补充医疗保险原则上由职工个人(含退休人员)缴纳,由医疗保险经办机构从个人帐户中直接划拨或由参保单位代扣代缴。对特别困难的参保人员,单位可酌情补助。缴费标准每人每年120元,于每年第一季度一次性缴纳。

第五十条 职工大额补充医疗保险费由各经办机构分别收取,于年度第一季度末上缴市医疗保险经办机构,由市医疗保险经办机构通过招标向商业保险机构购买服务,接受财政、审计部门和参保职工的监督。

第五十一条 被保险人的医疗费超过职工基本医疗保险统筹基金年度支付限额以上的部分,由职工大额补充医疗保险支付,限额为每结算年度40万元。

职工大额补充医疗保险的医疗费结算年度与职工基本医疗保险的结算年度一致。

第五十二条 职工大额补充医疗保险的就医管理、赔付范围,按职工基本医疗保险的有关规定执行。

第七章 医疗保险服务

第五十三条 城镇职工基本医疗保险对医疗机构和零售药店(以下简称医药机构)实行协议管理,各级经办机构应建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。统一市域内协议医药机构管理,所有协议医药机构均为衡水市城镇职工协议医药机构,统一标准,统一评估程序,具体办法由市人力资源和社会保障部门按照相关规定制定。经办机构要与医药机构按照属地管理原则落实管理协议。

第五十四条 医药机构应向所在地经办机构提出承办职工基本医疗保险服务申请,经办机构评估后将符合条件的医药机构纳入医疗保险协议管理,签订协议后报医疗保险行政部门备案。

经办机构与医药机构之间应签订医药服务协议,明确双方权利、责任和义务,违反服务协议的,由违约方承担相应责任。

第五十五条 协议医药机构应当成立相应的管理机构,建立健全内部医疗保险服务管理制度,配备专兼职管理人员,做好医疗保险服务管理工作。

第五十六条 经办机构应建立协议医疗机构及其医师信息、医疗服务监管系统,实现智能化、精细化管理,对协议医疗机构及其医师提供的医疗服务进行审核、监管。

第五十七条 参保人员在本市协议医疗机构就医,须主动出示身份证和社会保障卡。经诊断需要住院治疗的,应在入院3日内使用社会保障卡办理住院手续。参保人员未按规定使用社会保障卡办理住院手续所发生的医疗费用,统筹基金不予支付。

第五十八条 协议医疗机构在收治参保人员住院时,应认真核验住院患者的参保身份,切实做到人、证、卡相符,防止冒名住院。核实无误后,再办理入院登记手续,及时准确地将参保患者就医的相关信息通过医疗保险信息专网上传至属地医疗保险经办机构。

第五十九条 建立协议医疗机构医疗保险医师管理制度。 各级医疗保险经办机构对协议医疗机构的医师实行医保处方权备案管理,并对其医疗服务行为进行跟踪监控。

第六十条 协议医疗机构应严格执行职工基本医疗保险政策及有关规定,规范医疗服务行为。要认真核对患者身份和社会保障卡信息。要严格执行分级诊疗规定,做好上下转诊工作。要严格掌握入、出院标准,不得无故拒绝、推诿或滞留参保患者,依法为参保人员提供合理、必要的医疗服务,避免过度医疗。要严格控制基本医疗保险范围外费用,在使用自费药品、医用耗材、诊疗项目时,应事先征得患者或患者亲属的同意并签字,如患者病情危急需立即实施救治的,应在救治后履行书面告知义务。要严格遵守药品处方限量管理规定,主动为参保患者提供每日医疗费用明细清单。

第六十一条 参保人员因所住协议医疗机构条件所限,在不转院的情况下,需要到其他医疗机构进行检查、治疗的,应到协议医疗机构申请填报《衡水市城镇职工基本医疗保险外检外治外购申请表》,并告知属地医疗保险经办机构。未告知经办机构产生的费用,统筹基金不予支付。

第六十二条 参保患者治愈出院时,协议医疗机构应让患者或其亲属核实住院费用结算清单并签字。未经患者或其亲属核实签字的医疗费用,统筹基金不予支付。

第六十三条 协议医疗机构应严格执行出院带药限量规定,并应在出院当日结清个人应负担的医疗费用。参保患者出院带药量为:一般性疾病不得超过7日量,慢性病不得超过30日量,中草药不得超过7日剂量,且不得带注射剂(针剂)。出院超量带药以及出院时开出的治疗、检查项目费用,统筹基金一般不予支付。

第六十四条 参保人员转往参保地以外协议医疗机构,原则上由参保地二级以上协议医疗机构出具手续,报参保地经办机构,或直接到参保地经办机构办理手续。转往医院一般限定在京、津、石等地三级综合协议医疗机构。因病情危急需要转诊转院的,可先行转院,但应在出院前补办转诊转院手续,未办理转诊转院手续而自行到外地医疗机构就医所发生的医疗费用,统筹基金不予支付。

第六十五条 参保人员因急诊抢救可就近在非协议医疗机构住院治疗,但应在住院3个工作日内向参保地医疗保险经办机构办理登记手续,待病情稳定后应及时转入协议医疗机构治疗。未按规定办理登记手续或非因急诊、抢救住院治疗所发生的医疗费用,统筹基金不予支付。

第六十六条 参保人员短期出差、探亲、学习培训或旅游度假等期间,突发疾病在外地医疗机构紧急诊治住院的,应在住院后3个工作日内通知参保地医疗保险经办机构并办理登记手续,未按规定办理登记手续所发生的医疗费用,统筹基金不予支付。

第六十七条 异地安置人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员,由用人单位或参保人到同级经办机构办理异地就医信息登记手续。

第六十八条 参保人员住院治疗过程跨年度的,应在当年的12月底办理住院医疗费用结算手续,并重新办理入院,住院医疗费用按不同年度分别计算。因此造成的二次住院,不设起付标准。

第六十九条 参保人员在协议医药机构发生的一般医药费用、门诊特殊疾病医疗费用、住院医疗费用,应由个人负担的部分,由本人使用社会保障卡中的个人账户资金或现金结算;应由统筹基金支付的部分,由协议医药机构记账与属地医疗保险经办机构按规定结算,市级经办机构组织清算。因欠费或其他原因不能直接在协议医药机构结算但符合规定的费用,需持医疗费用票据及相关资料按规定到参保地医疗保险经办机构审核处理。

第七十条 各级医疗保险经办机构按照总量控制、定额管理、按项目付费、按病种付费、按床日付费、按总额付费等复合式结算方式与辖区内的协议医疗机构进行结算。

第七十一条 协议医药机构应于每月10日前将上月参保人员发生的医疗费用及有关资料报属地医疗保险经办机构审核。医疗保险经办机构在收到费用资料后20个工作日内,按结算办法的规定审核无误后,结算拨付医疗费用。

第七十二条 参保人员因急诊抢救在非协议医疗机构以及在外地医疗机构发生的住院医疗费用,由参保人员垫付,出院后,由用人单位经办人员或本人、家属持参保人员身份证(原件和复印件)、社会保障卡、诊断证明、病历复印件(出院小结、首页、住院病历、医嘱单等加盖医院公章)、有效票据、费用明细清单、相关审批或登记备案手续等资料报参保地医疗保险经办机构审核处理。

第八章 基金管理与监督

第七十三条 职工基本医疗保险基金执行国家统一的基金财务制度、会计制度、基金预决算制度和内控制度,纳入财政专户,实行收支两条线管理。职工基本医疗保险基金实行独立核算,任何单位或个人均不得截留、挤占、挪用,也不得用于平衡财政预算。

第七十四条 职工基本医疗保险基金预算包括基金收入预算和基金支出预算。收入包括职工基本医疗保险费收入、利息收入、财政补贴收入、转移收入、上级补助收入、下级上解收入、其他收入;支出包括职工基本医疗保险待遇支出、转移支出、补助下级支出、上解上级支出、其他支出。

第七十五条 职工基本医疗保险基金预决算由各级财政部门、人力资源和社会保障部门根据《中华人民共和国预算法》《中华人民共和国社会保险法》及国家、省、市有关规定,统一组织编制和报批。

第七十六条 各级经办机构严格按照批复预算执行,定期向同级财政部门及人力资源和社会保障部门报告预算执行情况。财政部门及人力资源和社会保障部门应逐级汇总上报预算执行情况,并加强基金运行监控,建立基本医疗保险基金风险预警制度,加强基本医疗保险基金运行分析和构建风险预警系统,通过加强支出管理、改进结算方式、提高筹资标准、调整支付待遇等途径,合理控制费用支出增长,切实保障待遇支出。

第七十七条 基金预算不得随意调整。执行中因特殊原因需要调整时,当地经办机构应当编制预算调整方案,按法定程序报批后组织实施。

第七十八条 为防范基金风险,确保职工基本医疗保险基金的正常运行和参保人员待遇的落实,本着预算管理、基金调剂、风险共担的原则,建立市级职工基本医疗保险风险调剂金制度。具体办法由市人力资源和社会保障部门会同财政部门制定。

第七十九条 医疗保险经办机构、协议医药机构、参保个人、用人单位违反国家法律、法规和省、市有关政策及本办法规定的,依照有关规定予以处理。

第八十条 任何个人和组织有权对违反职工基本医疗保险规定的行为进行举报。对于检举和揭发协议医药机构、参保人员、用人单位、人力资源和社会保障部门及工作人员违反城镇职工基本医保政策、规定的行为,使医保基金免受损失,成绩突出的,可予以奖励。各级人力资源和社会保障部门可建立职工基本医疗保险违规行为举报奖励制度。

第九章 附则

第八十一条 因突发性、流行性疾病和自然灾害等不可抗力因素造成大范围急、危、重病人的救治医疗费,由同级人民政府协调解决。

第八十二条 本办法自2018年1月1日起实施,有效期5年。《衡水市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施意见》(衡政〔2012〕78号)和《衡水市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》(衡政办〔2012〕43号)同时废止。

衡水市人民政府办公室

2018年2月1日印发

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